福建省医保基金监管方式创新试点实施方案政策解读

发布时间: 2019-10-17 信息来源:省医保局网站

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 近日,福建省医疗保障局下发了《福建省医保基金监管方式创新试点实施方案》(闽医保〔2019〕76号),现将主要内容解读如下:
  一、政策背景
  为贯彻落实党中央、国务院决策部署,创新医保基金监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,国家医保局决定从2019年开始用两年左右的时间,开展以基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点为主要内容的“两试点一示范”工作,形成可借鉴、可复制、可推广的经验。全国仅福建和河北两省被列为基金监管方式创新试点省份。为全面推进我省医保基金监管方式创新试点工作,经省政府同意,我局印发了《福建省医保基金监管方式创新试点实施方案》(闽医保〔2019〕76号)。
  二、目标任务
  在全省开展医保基金监管方式创新试点工作,到2021年形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动我省医疗保障基金监管工作取得新突破。
  三、方案的总体架构及主要内容
  (一)总体框架
  方案分为总体要求、工作内容、实施进度安排及相关保障措施四大部分,主要内容提出五项措施:一是建立医保基金监管信用体系,二是建立医保基金智能监控系统,三是完善医保服务现场监管,四是引入第三方监管力量,五是构建联动监管机制。
  (二)重点内容
  1、建立医保基金监管信用体系
  在我省医疗保障信息平台上设立医保基金监管信用系统,将定点医疗机构、定点药店、药品耗材供应和配送企业、医保医师(药师)纳入医保基金监管信用体系并实行信用积分管理制度。
  2、建立医保基金智能监控系统
  引入第三方信息技术服务机构,利用AI技术、网络技术、云计算等新技术,建立医疗保障智能监控信息系统,通过视频监控、人脸识别、智能审核等实现事中、事后全程监管。
  3、完善医保服务现场监管
  完善医保服务站制度,开展驻点医疗机构现场巡查,核实就诊参保人员身份与病情,监督医保支付范围内医疗服务行为,接受并处理投诉举报。实行医保定点单位网格化管理,按医保基金统筹区将医保定点医院、药店划分为网格片区,建立“第一责任人”制度,配备监管人员对责任区各定点医院、药店进行监管。
  4、引入第三方监管力量
  加大政府购买服务力度,引入商业保险机构、会计师事务所、医药专家、信息技术服务机构等第三方力量,共同参与医保基金监管、医疗稽核、专项行动等,建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制,促进医保基金监管高效、精准。
  5、构建联动监管机制
  各级医保部门要加强与卫健、公安、市场监管、药监等部门的沟通配合,建立健全定期会商、统一部署、联合检查、信息共享、数据融合、案件移交、联合惩戒等工作机制。针对重大举报案件、医保基金监管重点难点问题,加强省、市医保部门纵向联动,强化监督检查合力。加强药械采购平台、“三保合一”平台、电子结算平台、智能审核系统等平台联动,运用大数据分析为打击欺诈骗保提供线索。
 
 
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